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認識進食及吞嚥障礙  

 

甚麼是進食及吞嚥障礙 (Dysphagia)?   吞嚥障礙有甚麼徵狀?  老化智障人士會出現的進食及吞嚥障礙有何特別之處?  

 

吞嚥障礙症狀與正確處理

整全的進食及吞嚥障礙評估包括什麼?   照顧老化智障人士進食(餵食)有甚麼需要注意的地方?

 

 

1. 認識進食及吞嚥障礙 

進食是人類維持生命的基本活動,獨立與他人一同進餐更是維持社交生活不可或缺的一環。老化智障人士藉著選擇適當的食物、餐類,配合適當的進食技巧,可使身體獲得足夠的營養,保持身體健康,同時也可確保進食時的安全及獨立性,維持社交生活。

 

 

 

問題一: 正常的進食及吞嚥過程是怎樣的?
吞嚥 (Swallowing) 一般可理解為一個分階段的過程 (Logemann, 1998)。

這過程分別由四個階段組成:
自主的
1) 口腔預備期及
2) 口腔期

非自主的
3) 咽喉期及
4) 食道期

口腔預備期
1) 進食者注意到食物、準備進食 (Anticipation),並將食物放入口中。
2) 當食物進入口腔後,嘴唇閉合、面頰肌肉收縮以防食物/流質從嘴前或嘴邊漏出。
3) 面頰肌肉收緊時同時防止食物囤積在口腔的兩旁。
4) 同時,進食者運用牙齒以左右(Lateral)及運轉(Rotary)方式把食物嚼成細碎,然後混和口水,並以舌頭肌肉搓成並承載黏合的食糰 (Cohesive Bolus),防止食物以零碎形態下嚥或誤墮氣道。
口腔期
這時舌頭向後移動並將食糰向後推送,觸及口腔內的吞嚥反射神經;一般來說,食糰在觸及前咽門弓 (Anterior Faucial Arch) 後便會引發吞嚥反射,但隨著老化吞嚥反射可能在口腔較後的位置才會引發。
咽喉期

吞嚥反射會引發以下一連串的非自主的動作:

(1) 軟顎上移防止食糰誤入鼻腔、
(2) 咽喉肌肉收縮將完整黏合的食糰擠壓至咽部、
(3) 喉部向前及向上提升使會厭 (Epiglottis) 關閉氣道、
(4) 聲帶肌肉放縮令聲帶閉合,進一步把氣道關閉,形成雙重保護;因此進食者會短暫閉氣
(5) 上消化道括約肌 (Upper Esophageal Sphincter)放鬆,使食道口打開,讓食糰進入食道。

以上動作通常在少於一秒發生,任何遲緩或協調出現問題都有可能導致食糰誤入氣道,造成嗆入 (Penetration) 或吸入 (Aspiration)。

食道期

食糰完全進入食道後,括約肌會再次收縮關閉食道口,防止倒流。然後,食糰經食道蠕動推送至胃部。若食道蠕動出現遲緩,或會使食糰滯留,甚至反芻。

工序分析
Sheppard (2008) 同時認為成熟的進食及吞嚥過程是一個從小開始技巧習得 (Skill Acquisition) 的過程,以工序分析 (task analysis) 角度將上述的過程進一步分為不同的步驟。以下是自主部份的工序分析 (整個分析請見 Sheppard, 2008, p.228-229):
吞嚥階段 步驟 動作

口腔預備期

 

 

適當節奏 (Pacing)

朝向食物 (Orienting)

 

接收食物 (Reception)

 

承載食物 (Containment)

 

食糰處理 (Bolus Processing)

 

腔內運送 (Oral Transport)

 

呼吸及運送協調

(Coordinating Breathing and Transport)

調節每口進食的份量及速度

朝準食物、按食物的份量及形狀把口張開至適當幅度、移向食物將食物從食具移送至口腔 (如:從匙羹攝食、舔食、咬食)

 防止食糰從嘴前或嘴邊漏出、從舌後流下咽部

嚼爛食物,混和口水,形成黏稠度合適的食糰

在口腔內有效移送食糰使其黏合,準備推送

在口腔預備期維持鼻咽暢通;有效調節腔內壓,令食物維持在口腔內

口腔期

穩定食糰

(Posterior Bolus Stabilization / Control)

推送食糰 (Bolus Propulsion)

 

觸發吞嚥反射

(Initiating the swallowing reflex)

 

協調呼吸及吞嚥反射  (Coordinating breathing and initiating the swallowing reflex)

將黏合成形的食糰穩置在舌及硬顎間

 

穩定顎骨並以舌頭把食糰向後推送至軟顎至咽部的觸發點

 

啟動觸發吞嚥反射的感官及運動神經

 

 

調節呼吸,於呼氣期間或之後短暫閉氣

 

 

 

問題二: 吞嚥障礙有甚麼徵狀?

若(老年)智障人士出現以下一個或多個徵狀,便有患有吞嚥障礙的可能:

流口水/食物從咀邊流出

含著食物
未能有效咀嚼/嚼爛食物
一口食物需吞嚥數次
吞嚥前/吞嚥進行時/吞嚥後的咳嗽 、清喉嚨、 氣哽或窒息
吞嚥後聲線混濁
進食時或進食後氣促 / 臉色轉變
食物或飲料倒流入鼻腔或口腔
吞嚥後食物渣滓仍留在口腔
申訴感覺食物黏附於喉嚨

若以上的徵狀持續一段時間,而且伴隨有不明原因的發燒或肺炎,宜儘快透過醫生或復康機構轉介言語治療師評估跟進。

另外,若老化智障人士飲食喜好突然改變(如: 拒食某些質感的食物)或不願自己進食,同時伴隨其他身體機能退化,亦宜儘快咨詢言語治療師的意見及作評估。

 

 

 

問題三: 與因神經性疾病出現的吞嚥障礙比較,老化智障人士會出現的進食及吞嚥障礙有何特別之處?

智障人士在發展過程中可能因種種原因未能習得成熟完全的進食及吞嚥技巧,繼而出現進食及吞嚥障礙,該障礙本是屬發展性 (Developmental) (除了部份涉及神經系統缺損引致肢體殘障及智障的發展障礙/疾病,如大腦麻痺)。

 

Self Photos / Files - 吞嚥及餵食

但是當智障人士日漸老化,進食及吞嚥功能亦隨著機能開始退化,再加上較容易患上神經性或精神疾病 (如腦退化症),失去原本尚未成熟的進食技巧及吞嚥功能衰退,從而進一步出現更頻密的嗆咳及哽塞等吞嚥障礙徵狀,該障礙便多了後天 (Acquired) 的成分。

因此老化智障人士出現的進食及吞嚥障礙有部份可能因先天及發展因素導致,而有部份亦可能因後天因素導致。



 

2.吞嚥障礙徵狀與正確處理 
評估及介入處理: 及早辨識與整全的評估有助專業人員了解老化智障人士出現進食/吞嚥障礙的成因,從而設計適切的介入處理及照顧計劃,提供實用而有效的建議及技巧予家屬及照顧者。



 

問題一: 整全的進食及吞嚥障礙評估包括什麼?

一個整全的進食及吞嚥障礙評估包括個人因素分析 (如:性格、喜好、習慣)、口肌/腦神經檢查、臨床吞嚥評估(即進飲流質及進食固體)、進膳(行為)觀察、環境因素分析 (如:進食環境、餵食者、餐膳預備、不同環境下的進食動機及表現);對於沒有或有限言語能力、有嚴重智障及多重弱能的人士,或可能需要加入溝通評估及建立完全溝通模式 (Total Communication) ,使其在評估過程中明白並跟從指示、表示不適及表達個人意願 (Balandin & Lincoln, 2003)。

必要時,經評估各個因素及風險後,亦可能需要轉介到醫院進行深入評估及檢查,包括:特別吞鋇X光造影檢查(VFSS) 及 內窺鏡吞嚥檢查(FEES);尤其當言語治療師在臨床評估懷疑老化智障人士有靜默性吸入 (Silent Aspiration) 時,便需透過特別吞鋇X光造影檢查(VFSS)提供實證。



 

問題二: 照顧老化智障人士進食(餵食)有甚麼需要注意的地方?

餵食老年化智障人士有以下需要注意的地方:
進餐前:
檢視最新的餐類建議及餵食指引
按指引調較適當的流質杰度及預備合適餐具
檢查餐膳質地是否合乎言語治療師的建議
檢查進食姿勢及座位(如: 輪椅/床上)是否合乎言語治療師及/或職業治療師的建議
留意環境設置:是否有足夠光線?是否太過嘈吵?
確保其他輔助工具(如假牙/眼鏡)已經配備妥當
確保家人/服務使用者在清醒的狀態
進餐時:
確保家人/服務使用者注視食物
餵食節奏要適中,吞下一口才進食下一口
減少說話及談笑,盡量保持安靜
餵食分量要適中
宜坐在家人/服務使用者旁邊及同一高度
如家人/服務使用者開始睏倦疲累,宜稍息再繼續;長遠宜考慮少食多餐
如家人/服務使用者出現咳嗽或其他吞嚥困難徵狀,須即時停止餵食,待其平復後才繼續餵食
如懷疑出現氣哽,應: (1) 停止餵食、(2) 鼓勵他咳出哽塞物;不應 (1) 飲水、(2) 拍背
如情況危急(如:面部泛藍/紫,出現休克),應即時替其作推腹急救(Heimlich Maneuver)並召救護車送院
進食後:
除特別的進食姿態外,應維持在較直立或進食時的姿勢約30分鐘
漱口、清洗假牙及清理口腔內殘留的食物, 以免食物殘渣留在口腔內容易引致哽塞

 

 

實用資源:
Crawley, H. & Hocking, E. (2011). Eating well: supporting older people and older people with dementia Practical guide. UK: The Caroline Walker Trust.
Crawley, H. (2011). Eating well: children and adults with learning disabilities Nutritional and practical guidelines. UK: The Caroline Walker Trust.

Guidelines for Speech and Language Therapists on Assessment and Management of Eating, Drinking and Swallowing Difficulties (EDS) in Adults with Intellectual Disability (AWID). IASLT.

Mealtime Support Resources. Department of Communities, Child Safety and Disability Services, The State of Queensland, Australia.

Mealtime Management for Nurses - Practice Package. Family & Community Services, NSW Government, Australia.


參考資料:
Balandin, S. & Lincoln, M. (2003) ―Swallowing and communication: Are we eating our words. Advances in Speech Language Pathology, 5, 119-124.