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认识进食及吞嚥障碍  

 

甚么是进食及吞嚥障碍 (Dysphagia)?   吞嚥障碍有甚么徵状?  老化智障人士会出现的进食及吞嚥障碍有何特別之处?  

 

吞嚥障碍症状与正确处理

整全的进食及吞嚥障碍评估包括什么?   照顾老化智障人士进食(餵食)有甚么需要注意的地方?

 

 

1. 认识进食及吞嚥障碍 

进食是人类维持生命的基本活动,独立与他人一同进餐更是维持社交生活不可或缺的一环。老化智障人士藉着选择适当的食物、餐类,配合适当的进食技巧,可使身体获得足够的营养,保持身体健康,同时也可确保进食时的安全及独立性,维持社交生活。

 

 

 

问题一: 正常的进食及吞嚥过程是怎样的?
吞嚥 (Swallowing) 一般可理解为一个分阶段的过程 (Logemann, 1998)。

这过程分別由四个阶段组成:
自主的
1) 口腔预备期及
2) 口腔期

非自主的
3) 咽喉期及
4) 食道期

口腔预备期
1) 进食者注意到食物、准备进食 (Anticipation),并将食物放入口中。
2) 当食物进入口腔后,嘴唇闭合、面颊肌肉收缩以防食物/流质从嘴前或嘴边漏出。
3) 面颊肌肉收紧时同时防止食物囤积在口腔的两旁。
4) 同时,进食者运用牙齿以左右(Lateral)及运转(Rotary)方式把食物嚼成细碎,然后混和口水,并以舌头肌肉搓成并承载黏合的食糰 (Cohesive Bolus),防止食物以零碎形态下嚥或误堕气道。
口腔期
这时舌头向后移动并将食糰向后推送,触及口腔内的吞嚥反射神经;一般来说,食糰在触及前咽门弓 (Anterior Faucial Arch) 后便会引发吞嚥反射,但随着老化吞嚥反射可能在口腔较后的位置才会引发。
咽喉期

吞嚥反射会引发以下一连串的非自主的动作:

(1) 软颚上移防止食糰误入鼻腔、
(2) 咽喉肌肉收缩将完整黏合的食糰挤压至咽部、
(3) 喉部向前及向上提升使会厌 (Epiglottis) 关闭气道、
(4) 声带肌肉放缩令声带闭合,进一步把气道关闭,形成双重保护;因此进食者会短暂闭气
(5) 上消化道括约肌 (Upper Esophageal Sphincter)放松,使食道口打开,让食糰进入食道。

以上动作通常在少于一秒发生,任何迟缓或协调出现问题都有可能导致食糰误入气道,造成呛入 (Penetration) 或吸入 (Aspiration)。

食道期

食糰完全进入食道后,括约肌会再次收缩关闭食道口,防止倒流。然后,食糰经食道蠕动推送至胃部。若食道蠕动出现迟缓,或会使食糰滞留,甚至反刍。

工序分析
Sheppard (2008) 同时认为成熟的进食及吞嚥过程是一个从小开始技巧习得 (Skill Acquisition) 的过程,以工序分析 (task analysis) 角度将上述的过程进一步分为不同的步骤。以下是自主部份的工序分析 (整个分析请见 Sheppard, 2008, p.228-229):
吞嚥阶段 步骤 动作

口腔预备期

 

 

适当节奏 (Pacing)

朝向食物 (Orienting)

 

接收食物 (Reception)

 

承载食物 (Containment)

 

食糰处理 (Bolus Processing)

 

腔内运送 (Oral Transport)

 

唿吸及运送协调

(Coordinating Breathing and Transport)

调节每口进食的份量及速度

朝准食物、按食物的份量及形状把口张开至适当幅度、移向食物将食物从食具移送至口腔 (如:从匙羹摄食、舔食、咬食)

 防止食糰从嘴前或嘴边漏出、从舌后流下咽部

嚼烂食物,混和口水,形成黏稠度合适的食糰

在口腔内有效移送食糰使其黏合,准备推送

在口腔预备期维持鼻咽畅通;有效调节腔内压,令食物维持在口腔内

口腔期

稳定食糰

(Posterior Bolus Stabilization / Control)

推送食糰 (Bolus Propulsion)

 

触发吞嚥反射

(Initiating the swallowing reflex)

 

协调唿吸及吞嚥反射  (Coordinating breathing and initiating the swallowing reflex)

将黏合成形的食糰稳置在舌及硬颚间

 

稳定颚骨并以舌头把食糰向后推送至软颚至咽部的触发点

 

启动触发吞嚥反射的感官及运动神经

 

 

调节唿吸,于唿气期间或之后短暂闭气

 

 

 

问题二: 吞嚥障碍有甚么徵状?

若(老年)智障人士出现以下一个或多个徵状,便有患有吞嚥障碍的可能:

流口水/食物从咀边流出

含着食物
未能有效咀嚼/嚼烂食物
一口食物需吞嚥数次
吞嚥前/吞嚥进行时/吞嚥后的咳嗽 、清喉咙、 气哽或窒息
吞嚥后声缐混浊
进食时或进食后气促 / 脸色转变
食物或饮料倒流入鼻腔或口腔
吞嚥后食物渣滓仍留在口腔
申诉感觉食物黏附于喉咙

若以上的徵状持续一段时间,而且伴随有不明原因的发烧或肺炎,宜儘快透过医生或復康机构转介言语治疗师评估跟进。

另外,若老化智障人士饮食喜好突然改变(如: 拒食某些质感的食物)或不愿自己进食,同时伴随其他身体机能退化,亦宜儘快咨询言语治疗师的意见及作评估。

 

 

 

问题三: 与因神经性疾病出现的吞嚥障碍比较,老化智障人士会出现的进食及吞嚥障碍有何特別之处?

智障人士在发展过程中可能因种种原因未能习得成熟完全的进食及吞嚥技巧,继而出现进食及吞嚥障碍,该障碍本是属发展性 (Developmental) (除了部份涉及神经系统缺损引致肢体残障及智障的发展障碍/疾病,如大脑麻痺)。

 

Self Photos / Files - 吞嚥及餵食

但是当智障人士日渐老化,进食及吞嚥功能亦随着机能开始退化,再加上较容易患上神经性或精神疾病 (如脑退化症),失去原本尚未成熟的进食技巧及吞嚥功能衰退,从而进一步出现更频密的呛咳及哽塞等吞嚥障碍徵状,该障碍便多了后天 (Acquired) 的成分。

因此老化智障人士出现的进食及吞嚥障碍有部份可能因先天及发展因素导致,而有部份亦可能因后天因素导致。



 

2.吞嚥障碍徵状与正确处理 
评估及介入处理: 及早辨识与整全的评估有助专业人员了解老化智障人士出现进食/吞嚥障碍的成因,从而设计适切的介入处理及照顾计划,提供实用而有效的建议及技巧予家属及照顾者。



 

问题一: 整全的进食及吞嚥障碍评估包括什么?

一个整全的进食及吞嚥障碍评估包括个人因素分析 (如:性格、喜好、习惯)、口肌/脑神经检查、临床吞嚥评估(即进饮流质及进食固体)、进膳(行为)观察、环境因素分析 (如:进食环境、餵食者、餐膳预备、不同环境下的进食动机及表现);对于沒有或有限言语能力、有严重智障及多重弱能的人士,或可能需要加入沟通评估及建立完全沟通模式 (Total Communication) ,使其在评估过程中明白并跟从指示、表示不适及表达个人意愿 (Balandin & Lincoln, 2003)。

必要时,经评估各个因素及风险后,亦可能需要转介到医院进行深入评估及检查,包括:特別吞钡X光造影检查(VFSS) 及 内窥镜吞嚥检查(FEES);尤其当言语治疗师在临床评估怀疑老化智障人士有静默性吸入 (Silent Aspiration) 时,便需透过特別吞钡X光造影检查(VFSS)提供实证。



 

问题二: 照顾老化智障人士进食(餵食)有甚么需要注意的地方?

餵食老年化智障人士有以下需要注意的地方:
进餐前:
检视最新的餐类建议及餵食指引
按指引调较适当的流质杰度及预备合适餐具
检查餐膳质地是否合乎言语治疗师的建议
检查进食姿势及座位(如: 轮椅/床上)是否合乎言语治疗师及/或职业治疗师的建议
留意环境设置:是否有足够光缐?是否太过嘈吵?
确保其他辅助工具(如假牙/眼镜)已经配备妥当
确保家人/服务使用者在清醒的状态
进餐时:
确保家人/服务使用者注视食物
餵食节奏要适中,吞下一口才进食下一口
减少说话及谈笑,尽量保持安静
餵食分量要适中
宜坐在家人/服务使用者旁边及同一高度
如家人/服务使用者开始睏倦疲累,宜稍息再继续;长远宜考虑少食多餐
如家人/服务使用者出现咳嗽或其他吞嚥困难徵状,须即时停止餵食,待其平復后才继续餵食
如怀疑出现气哽,应: (1) 停止餵食、(2) 鼓励他咳出哽塞物;不应 (1) 饮水、(2) 拍背
如情况危急(如:面部泛蓝/紫,出现休克),应即时替其作推腹急救(Heimlich Maneuver)并召救护车送院
进食后:
除特別的进食姿态外,应维持在较直立或进食时的姿势约30分钟
漱口、清洗假牙及清理口腔内残留的食物, 以免食物残渣留在口腔内容易引致哽塞

 

 

实用资源:
Crawley, H. & Hocking, E. (2011). Eating well: supporting older people and older people with dementia Practical guide. UK: The Caroline Walker Trust.
Crawley, H. (2011). Eating well: children and adults with learning disabilities Nutritional and practical guidelines. UK: The Caroline Walker Trust.

Guidelines for Speech and Language Therapists on Assessment and Management of Eating, Drinking and Swallowing Difficulties (EDS) in Adults with Intellectual Disability (AWID). IASLT.

Mealtime Support Resources. Department of Communities, Child Safety and Disability Services, The State of Queensland, Australia.

Mealtime Management for Nurses - Practice Package. Family & Community Services, NSW Government, Australia.


参考资料:
Balandin, S. & Lincoln, M. (2003) ―Swallowing and communication: Are we eating our words. Advances in Speech Language Pathology, 5, 119-124.